一,、我省為什么要出臺(tái)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的實(shí)施意見》？

全民參保是整個(gè)醫(yī)保的基礎(chǔ)和基石,。黨中央,、國務(wù)院高度重視醫(yī)保的參保工作。黨的十八大以來,，我國基本醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%,，參保質(zhì)量持續(xù)提升，參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化,。為進(jìn)一步鞏固全民參保成果,，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）,，以更好維護(hù)全體參保人的利益。

為貫徹落實(shí)國家文件要求,，我省出臺(tái)了《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》）,，在全面承接國家文件部署的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際,，細(xì)化政策標(biāo)準(zhǔn),，提出具體要求，進(jìn)一步拓展延伸五級(jí)聯(lián)動(dòng),、部門協(xié)同,、數(shù)據(jù)賦能等工作機(jī)制，以積極應(yīng)對(duì)人口老齡化,、就業(yè)形式多樣化,，更好適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，維護(hù)群眾依法參保權(quán)益,，解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂,，不斷夯實(shí)基本醫(yī)保制度根基。

二,、《實(shí)施意見》包括哪些內(nèi)容,？有什么特點(diǎn)？

《實(shí)施意見》共有十條主要內(nèi)容,。一是完善參保政策,。全面放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制,，進(jìn)一步優(yōu)化學(xué)齡前兒童,、大中小學(xué)生、靈活就業(yè)人員,、農(nóng)民工,、新就業(yè)形態(tài)人員等群體的參保政策。二是完善籌資和待遇政策,。穩(wěn)步推進(jìn)完善居民醫(yī)?；I資政策，按規(guī)定落實(shí)好困難群體資助參保,、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工醫(yī)保等政策,，擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶適用范圍。鞏固住院待遇水平,，穩(wěn)步提升門診保障水平,，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。三是建立連續(xù)參保激勵(lì)和斷保約束機(jī)制。對(duì)居民醫(yī)保連續(xù)參保群眾和基金零報(bào)銷人員分別提高大病保險(xiǎn)最高支付限額,，每次提高限額均不低于1000元,。未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或中斷繳費(fèi)人員再參保的設(shè)立待遇等待期,。四是健全動(dòng)員機(jī)制,。建立健全省、市,、縣,、鄉(xiāng)、村五級(jí)參保動(dòng)員機(jī)制,，落實(shí)屬地和行業(yè)責(zé)任,。五是強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。健全集中宣傳與常態(tài)化宣傳相結(jié)合的宣傳引導(dǎo)機(jī)制,，廣泛發(fā)動(dòng)各單位開展宣傳動(dòng)員,，創(chuàng)新形式，豐富載體,，營造良好參保氛圍,。六是建立參保數(shù)據(jù)庫。建立全省全民參保數(shù)據(jù)庫,，實(shí)行“一人一檔”管理,，推進(jìn)精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。持續(xù)做好重復(fù)參保治理,，優(yōu)化新增參保登記,，提升參保質(zhì)量。七是加強(qiáng)信息共享,。依托大數(shù)據(jù),、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)平臺(tái)推進(jìn)信息共享，各有關(guān)部門協(xié)同推動(dòng)參保擴(kuò)面工作,。八是大力提升服務(wù)能力,。落實(shí)“出生一件事”集成化辦理。豐富參保繳費(fèi)方式,，為參保群眾提供線上線下多樣化,、便捷化的參保繳費(fèi)等服務(wù)。進(jìn)一步健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò),，打造“15分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圈”,。九是切實(shí)改善就醫(yī)體驗(yàn)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理,，增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性,。提高村衛(wèi)生室醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋率,，實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算,，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī),。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管,，加大對(duì)欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度,。大力推動(dòng)醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會(huì)保障卡（含電子社?？ǎ?、移動(dòng)支付等數(shù)字化醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用。十是強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng),。進(jìn)一步明確政府相關(guān)部門在參保工作中的職責(zé),，強(qiáng)化工作聯(lián)動(dòng)，協(xié)同做好參保工作,。

三,、《實(shí)施意見》出臺(tái)后，參加基本醫(yī)保有哪些利好,？

利好一：自2025年起,，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保群眾，之后每連續(xù)參保1年,，提高1次大病保險(xiǎn)最高支付限額,，每次提高限額均不低于1000元。

利好二：自2025年起,，對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保群眾,，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額，每次提高限額均不低于1000元,。

利好三：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍,，由家庭成員擴(kuò)展到配偶、父母,、子女,、兄弟姐妹、祖父母,、外祖父母,、孫子女、外孫子女等近親屬,，可為他們支付參加居民醫(yī)保,、長期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)，也可以為已參保的近親屬支付在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用,。

利好四：未連續(xù)參保的人員可以通過補(bǔ)繳個(gè)人參保費(fèi)用的方式,，修復(fù)變動(dòng)待遇等待期。新生兒、醫(yī)療救助資助參保對(duì)象,、當(dāng)年退出現(xiàn)役軍人及其隨軍未就業(yè)配偶,、連續(xù)2年以上（含2年）參加基本醫(yī)保且符合條件的參保群眾，按規(guī)定免除待遇等待期約束,。

利好五：提高村衛(wèi)生室醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋率,，實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī),。推進(jìn)村衛(wèi)生室合理配備集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材,，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣域醫(yī)共體“中心藥房”統(tǒng)一調(diào)配，實(shí)行“零差率”銷售,，減輕農(nóng)村居民購藥負(fù)擔(dān),。

四、《實(shí)施意見》對(duì)參保政策有什么新規(guī)定,？

完善參保政策,，放開放寬參保戶籍限制是促進(jìn)新型城鎮(zhèn)化發(fā)展的重要舉措，有利于人口有序流動(dòng),，有利于城鄉(xiāng)勞動(dòng)力要素合理配置,，有利于維護(hù)流動(dòng)人口合法權(quán)益。目前,，我省已全面放開了參加基本醫(yī)保的戶籍限制,。《實(shí)施意見》再次強(qiáng)調(diào),，要推進(jìn)中小學(xué)生,、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保，靈活就業(yè)人員,、農(nóng)民工,、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保，抓好大學(xué)生參加居民醫(yī)保擴(kuò)面工作,；同時(shí),，鼓勵(lì)以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)，整體參保繳費(fèi),，落實(shí)相關(guān)參保政策,。此舉主要是為了更好地保障兒童、學(xué)生,、靈活就業(yè)人員等群體參保權(quán)益,，以便他們能夠就近參保并享受醫(yī)保待遇。

五,、《實(shí)施意見》對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)有什么新規(guī)定,？

根據(jù)《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號(hào)）,，目前，我省職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍是配偶,、父母,、子女?！秾?shí)施意見》將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)大到配偶、父母,、子女,、兄弟姐妹、祖父母,、外祖父母,、孫子女、外孫子女等近親屬,，明確規(guī)定“職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保群眾配偶,、父母、子女,、兄弟姐妹,、祖父母、外祖父母,、孫子女,、外孫子女等近親屬參加居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)及已參保的近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用”,。

六,、《實(shí)施意見》對(duì)困難群眾有什么幫扶政策？

《實(shí)施意見》重申“對(duì)特困人員,、孤兒,、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象,、返貧致貧人口,、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口等困難群眾參保按有關(guān)規(guī)定給予分類資助”。目前,，我省對(duì)特困人員,、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行全額資助,，也就是“免繳費(fèi)”,；對(duì)最低生活保障對(duì)象、返貧致貧人口,、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行定額資助,，也就是“部分繳費(fèi)”,。國家通過醫(yī)療救助的托底政策，對(duì)困難人員參保切實(shí)給予保障,。

七,、《實(shí)施意見》是如何加強(qiáng)居民醫(yī)保參保群眾的門診保障的？

目前,，我省各統(tǒng)籌區(qū)已全部建立起了包括普通門診統(tǒng)籌,、門診慢性病、門診特殊疾?。ㄖ委煟┑仍趦?nèi)的門診保障體系,。2023年，全省職工醫(yī)保門診就診人次數(shù)為4494.1萬,，居民醫(yī)保門診就診人次數(shù)為1632.4萬,，醫(yī)保基金分別支出97.18億元,、42億元,。《實(shí)施意見》提出,，“根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ€(wěn)步提升基本醫(yī)保門診保障水平,。有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強(qiáng)門診保障,，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī),?！?/p>

八、為什么要設(shè)置居民醫(yī)保的連續(xù)參保激勵(lì)政策,？

公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù),。居民醫(yī)保自建立以來相對(duì)欠缺激勵(lì)機(jī)制，《實(shí)施意見》提出建立居民醫(yī)保的參保激勵(lì)政策,，實(shí)施分類施策,，鼓勵(lì)連續(xù)參保，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民增強(qiáng)自身健康第一責(zé)任人意識(shí)和主動(dòng)參保意識(shí),。符合連續(xù)參保激勵(lì)的參保群眾,，每次可以獎(jiǎng)勵(lì)的大病保險(xiǎn)最高支付限額不低于1000元。需要著重強(qiáng)調(diào)的是,，連續(xù)參保激勵(lì)只針對(duì)參加居民醫(yī)保的情況,，跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)可認(rèn)定為連續(xù)參保，但職工醫(yī)保參保年限不計(jì)入居民醫(yī)保連續(xù)參保年限,。

九,、基金零報(bào)銷激勵(lì),，是當(dāng)年沒使用過醫(yī)保基金還是沒使用過大病報(bào)銷,？

《實(shí)施意見》提出基金零報(bào)銷激勵(lì),，獎(jiǎng)勵(lì)的是當(dāng)年沒有使用過醫(yī)保基金的居民醫(yī)保參保群眾,，即沒有使用過醫(yī)?；饒?bào)銷，包括門診,、住院在內(nèi)的所有的醫(yī)療費(fèi)用,，才能在下一年享受基金零報(bào)銷激勵(lì)?；鹆銏?bào)銷激勵(lì)每年可以享受不低于1000元的大病保險(xiǎn)最高支付限額獎(jiǎng)勵(lì)額度。

十,、為什么連續(xù)參保激勵(lì),、基金零報(bào)銷激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)的是大病保險(xiǎn)最高支付限額？

對(duì)參保群眾來說,，大病是最容易導(dǎo)致因病致貧,、因病返貧的。只要連續(xù)參保,、基金零報(bào)銷,，每年都可以享受增加后新的大病保險(xiǎn)額度，等于每年額外獲得超過2000元的大病保險(xiǎn)保障額度,。

十一,、獎(jiǎng)勵(lì)額度清零時(shí)，是針對(duì)所有的獎(jiǎng)勵(lì)額度嗎,？

《實(shí)施意見》提出的連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)是兩項(xiàng)獨(dú)立的措施,。發(fā)生大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，只有零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)額度清零（第2年重新開始計(jì)算零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)額度）,，不針對(duì)連續(xù)參保激勵(lì),，只要連續(xù)參保并參加居民醫(yī)保滿4年，就一直可以享受連續(xù)參保激勵(lì),。如果中斷參保,，前期連續(xù)參保積累的年限自動(dòng)清零，再參加居民醫(yī)保時(shí),，年限需要重新計(jì)算,，且每斷保1年，降低1次大病保險(xiǎn)最高支付限額,。

十二,、為什么專門設(shè)定居民醫(yī)保非集中征繳期繳費(fèi)和斷繳人員的等待期,？

設(shè)置等待期是維護(hù)所有參保人權(quán)益的必要措施，防止選擇性參保繳費(fèi)行為,，在健康時(shí)不參保不繳費(fèi)不做貢獻(xiàn),，在生病時(shí)參保繳費(fèi)享受別人的貢獻(xiàn)，這對(duì)其他參保群眾來說是極不公平的,。因此,，著眼制度長期可持續(xù)，需要對(duì)斷繳人員和未按時(shí)參保群眾設(shè)定待遇等待期,，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，醫(yī)保將不予報(bào)銷。

十三,、為什么不允許斷保后再參保修復(fù)固定待遇等待期,？

如果可以修復(fù)固定待遇等待期，就相當(dāng)于允許生病后再繳費(fèi),，繳費(fèi)后就可以馬上享受待遇,，這樣就會(huì)增加選擇性參保風(fēng)險(xiǎn)，讓選擇參保的群眾享受別人繳費(fèi)對(duì)自己的貢獻(xiàn),，這對(duì)絕大多數(shù)遵守規(guī)定,、正常連續(xù)參保群眾來說非常不公平。如果不設(shè)置待遇等待期,，就會(huì)促使越來越多的人選擇在生病后才參保,，花幾百元的錢，報(bào)銷上萬元甚至幾十萬元的醫(yī)?；?，必然導(dǎo)致醫(yī)保制度不可持續(xù)，最終損害的將是全體參保人的利益,。

十四,、出臺(tái)居民醫(yī)保待遇等待期的政策后，2025年以前沒參保的群眾是否受影響,？

不會(huì)受到影響,。待遇等待期政策是從2024年繳費(fèi)參加2025年居民醫(yī)保起開始執(zhí)行，即使以前沒參保,，只要從2024年年底前起,，每年都在集中征繳期參加居民醫(yī)保，就不會(huì)有待遇等待期,。如果原來正常參保,，但是2024年年底集中征繳期沒有參保繳費(fèi)，那2025年就會(huì)有待遇等待期,。所以,，希望大家還是按時(shí)按規(guī)定參保,。

十五、促進(jìn)新生兒參保還有哪些新舉措,？

此前,，我省已出臺(tái)了針對(duì)新生兒參加居民醫(yī)保的傾斜政策，即出生90天內(nèi)的新生兒參加居民醫(yī)保不設(shè)待遇等待期,，僅繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)的個(gè)人部分,，并從出生之日起享受待遇。此次《實(shí)施意見》又提出,，落實(shí)“出生一件事”集成化辦理,，優(yōu)化新生兒參保繳費(fèi)流程，完善新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明參保等服務(wù),，讓新生兒出生即可辦理醫(yī)保參保,，簡化流程。

十六,、如何改善就醫(yī)體驗(yàn),，提高參保獲得感？

改善參保群眾就醫(yī)體驗(yàn),，是提高參保獲得感的重要支撐,?！秾?shí)施意見》作出了一系列安排,，提升“兩個(gè)體系”，強(qiáng)化“一個(gè)管理”,。

一是健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?，F(xiàn)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)總體上比較健全，重點(diǎn)在提升基層服務(wù)能力,。下一步,，要將自愿申請(qǐng)且符合條件的村衛(wèi)生室及時(shí)納入醫(yī)保結(jié)算范圍，同時(shí)推動(dòng)村衛(wèi)生室合理配備藥品,，讓群眾在家門口就方便地就醫(yī)購藥,。

二是健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。健全省,、市,、縣、鄉(xiāng)（街道）,、村（社區(qū)）五級(jí)經(jīng)辦服務(wù)體系,，大力推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域高效辦成一件事。積極推廣醫(yī)保碼和移動(dòng)支付等線上服務(wù),。要豐富參保繳費(fèi)方式,，拓展個(gè)人繳費(fèi)及納入醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用查詢渠道,，為參保群眾提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費(fèi)等服務(wù),。鼓勵(lì)在商業(yè)銀行,、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等設(shè)置醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，延伸醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò),。

三是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理,，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增速，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān),。加大力度打擊欺詐騙保,，幫群眾管好、用好醫(yī)?；穑屷t(yī)?；鹫嬲糜谌罕娍床≠I藥,。